Заведующему

Муниципального бюджетного

  дошкольного образовательного учреждения «Детский сад компенсирующего вида №4»

 Энгельсского муниципального района Саратовской области

 Домниковой Ольге Алексеевне

_________________________________________________________________________

         (указать фамилию, имя, отчество  полностью)

Проживающего по  адресу: _________________________________________________

Прописанного по  адресу:___________________________________________________

Паспортные данные:

  серия__________ №_________

Дата  выдачи__________________________________

Кем  выдан___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу принять в МБДОУ «Детский сад компенсирующего вида №4» моего сына (дочь)____________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество ребенка) ___________________________________________ дата рождения____________________

Прописанного по адресу:______________________________________________________

Проживающего по адресу_____________________________________________________

Контактные телефоны родителей
___________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении: серия__________________ № __________________________

Страховой медицинский полис: серия______________ № ___________________ кем выдан
______________________________________________________________________

Сведения о родителях
(законных представителях):

Отец_________________________________________________дата рождения__________

Образование, какое учебное заведение закончено__________________________________

____________________________________________________________________________

Место работы_______________________________ должность________________________

Мать________________________________________________________________________

Образование, какое учебное заведение закончено__________________________________

____________________________________________________________________________

Место работы_______________________________ должность________________________

К заявлению копии документов  прилагаются.

«______»_______________ 20___г.     ___________________/_________________/

          Дата подачи заявления                           подпись          расшифровка подписи